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Présidentielles: quelle politique de santé?

François Fillon a élaboré sur l’assurance maladie deux propositions qui font des remous. La première consiste, pour remplacer le ticket modérateur et les franchises actuelles, à instituer une franchise médicale universelle en fonction des revenus, le reste à payer, modulé en fonction des ressources, étant pris en charge par les assurances complémentaires. La seconde proposition modifie le champ de l’assurance maladie obligatoire : celle-ci prendrait en charge les affections graves ou de longue durée, les autres dépenses de maladie relevant des assurances complémentaires, mutuelles ou compagnies d’assurance.

Des propositions qui vont passer à la trappe

Indépendamment de tout débat sur leur opportunité, la cohérence de ces mesures est sujette à caution. Si l’assurance maladie se recentre sur les maladies graves et de longue durée, elle ne prendra plus en charge, pour les assurés ordinaires, que le « gros risque », que l’on assimile généralement aux prises en charge hospitalières et aux dépenses des malades en ALD, affections de longue durée (cancers, maladies cardio-vasculaires, diabète, affections psychiatriques lourdes…). L’on ne comprend pas du tout alors pourquoi il faudrait mettre en place, parallèlement, une franchise (c’est-à-dire une somme restant à la charge des malades) en fonction des revenus. Le « gros risque » tel que défini plus haut (il n’existe pas de définition officielle) est en règle générale aujourd’hui pris en charge à 100 % : il le resterait sans doute si l’assurance maladie se recentrait sur ce type de dépenses. Dès lors que l’assurance maladie se retirerait du petit risque, instituer une franchise en ce domaine n’a pas de sens. Est-ce à dire que les organismes complémentaires appelés à prendre en charge le petit risque ne pourraient pas le rembourser intégralement et devraient respecter obligatoirement une franchise assise sur les ressources ? Cela paraît être la seule explication cohérente (le projet précise de fait que le reste-à-payer hors franchise serait supporté par les organismes complémentaires), mais c’est une réponse absurde : les mutuelles et les compagnies d’assurance peuvent difficilement être contraintes de réduire leur offre de couverture complémentaire aux personnes modestes ou très modestes ou de faire supporter aux autres une franchise sans répercuter cette franchise sur les contributions, ce qui mettra à mal leur équilibre financier.

Laissons de côté le projet du candidat : s’il veut être élu, il va de toute façon revoir sa copie. Pas seulement parce qu’elle est obscure et insuffisamment réfléchie (ce sont les limites des programmes électoraux, rédigés sur un coin de table, destinés à frapper l’opinion publique avec quelques notions simplistes et sans préoccupation de faisabilité). Il devra repenser son projet surtout parce que le droit au remboursement des soins pour tous est en France un tabou profond, viscéral : l’appel à la « responsabilisation » qui passerait par une forte limitation des soins remboursables paraît un sacrilège. Et puis, il est difficile de plaider pour une meilleure rémunération du médecin libéral (le programme le prévoit) tout en proposant que l’assurance maladie ne prenne plus en charge le « petit risque » qui est à la source de leurs revenus. Tout cela finira bien classiquement par une augmentation de la participation financière des assurés sans prendre en compte les ressources, ce qui aura les effets que de telles mesures, qui ont été au cœur des plans d’économies dans les années 80,90 et 2000, ont toujours eus : un freinage provisoire de l’augmentation des dépenses (la tendance reprend après un an ou deux) et une augmentation des inégalités sociales, seules les ménages de faible revenu étant réellement gênés dans l’accès aux soins.

Une priorité : réformer le système de soins

La première erreur de François Fillon, c’est de prendre, dans le domaine de la santé, une vision datée des priorités. Notre approche de la nécessaire maîtrise des dépenses a changé depuis dix ans : pendant longtemps, la lutte contre le déficit est passée par une politique de restriction des remboursements ou, devant certains excès, d’appel à la responsabilisation des médecins. Désormais, ce sont les dysfonctionnements du système de soins qui sont bien davantage mis en cause dans la dérive des coûts. L’objectif prioritaire est devenu la réforme de celui-ci et, tout particulièrement, des soins de proximité. Notre système, trop éclaté entre les soins ambulatoires et hospitaliers, crée des ruptures dans les parcours et, parce que la médecine générale n’est pas armée pour prendre en charge correctement certains malades ou certaines fragilités, génère des inadéquations, notamment un taux trop élevé d’hospitalisations, et un défaut de prévention. Certes, plaider le remplacement d’une médecine libérale qui travaille à l’acte par un système de soins de proximité fondé sur des centres de santé en charge du suivi au long cours des malades, notamment des malades chroniques et des personnes âgées, avec un développement des soins et des hospitalisations à domicile si nécessaire, serait aujourd’hui peu réaliste : mais il faut sans doute travailler à une meilleure répartition de l’offre de proximité, renforcer la place des rémunérations forfaitaires, et encourager des modes collectifs de délivrance de soins ambulatoires coordonnant médecins et paramédicaux, comme on le fait aujourd’hui, encore très timidement, avec les maisons de santé et les centres de santé. Il est douteux que le très libéral candidat de la droite et du centre mesure la nécessité des changements profonds de la médecine ambulatoire.

Rendre plus équitable et plus simple la participation financière des assurés

Pour autant, même si ce n’est pas la première priorité, réformer la participation financière des malades aux dépenses est sans doute nécessaire. Cette participation est aujourd’hui compliquée, voire illisible, et peu juste : coexistent en effet des tickets modérateurs proportionnels multiples et des franchises forfaitaires pour certains actes, délivrance de médicaments ou journée d’hospitalisation. Certaines catégories sont dispensées de toute participation ou seulement des tickets modérateurs, sans prise en compte de leurs ressources, tels les malades en ALD, qui ne le sont de plus que sur leur maladie principale, au prix d’une gymnastique peu convaincante entre les soins qui en relèvent et les autres. Au final, ces exonérations multiples n’empêchent pas parfois de lourds restes à charge (RAC). Le RAC annuel moyen est de 480€ par ménage mais avec une forte dispersion : 10 % de la population supporte un RAC annuel de plus de 1171€, selon une étude du ministère de la santé : il s’agit de personnes qui ont subi des hospitalisations longues (et parfois de malades en ALD, censés pourtant être mieux protégés que les autres) ou des soins de dentisterie coûteux. Pour ces derniers, la participation financière est si élevée que des assurés modestes renoncent aux soins.

Il est donc tentant de remplacer ce dispositif compliqué et injuste par une seule franchise annuelle, comme l’ont déjà fait plusieurs pays (Suède, Suisse) : les soins ne sont pas pris en charge jusqu’à un certain niveau de dépenses, ils le sont complètement lorsque ce plafond est atteint : le dispositif permet ainsi aux malades lourds de faire face et rationalise la participation des malades. Le débat peut s’ouvrir sur le niveau du plafond.

Dans ce cadre, l’institution d’une franchise sous condition de ressources est une perspective encore plus séduisante : un plafond de dépenses n’a pas le même poids pour tous les ménages. Le taux d’effort, c’est-à-dire le pourcentage de ses revenus que l’on peut consacrer aux dépenses de santé, est une notion plus juste.

Pour plaider une telle réforme, les économistes de la santé citent fréquemment une étude réalisée aux Etats-Unis en vraie grandeur dans les années 70, l’étude Rand, qui a mesuré pendant plusieurs années l’impact sur leur consommation de la participation financière des assurés, avec des groupes tests supportant une participation inégale. Il ressort de l’étude que, pour les seules dépenses de ville (pas pour les dépenses hospitalières), une plus ou moins grande participation financière n’a aucun impact sur la consommation (ni, de ce fait, sur l’état de santé), sauf (l’exception est importante) pour les catégories modestes qui avaient déjà des problèmes de santé et qui ont réduit les soins quand ils étaient mal remboursés, aggravant leurs problèmes.

La conclusion est dérangeante pour les tenants des remboursements universels : l’assurance maladie consiste à payer, pour une large part, des dépenses que les malades aisés assumeraient de toute façon et, en solvabilisant tous les malades, offrirait une rente de situation aux prestataires de soins. L’étude conduirait pourtant, en toute rationalité, à reprendre les conclusions d’un rapport de 2007 sur le « bouclier sanitaire » qui proposait d’instituer sur les soins de ville une franchise croissante avec les revenus. Le système protégerait intégralement les personnes modestes mais, pour les autres, éviterait des gaspillages et rendrait sans doute les consommateurs et les prestataires plus attentifs à l’utilité des soins dispensés.

L’on mesure combien cette conclusion heurte en France une tradition ancrée d'uniformité des droits. L'institution d'un bouclier sanitaire apparaîtrait comme très redistributive, altérant à l’évidence le principe de l’assurance, où tous ceux qui cotisent ont les mêmes droits. De ce fait, compte tenu du tabou évoqué plus haut, sa réalisation n’a jamais été engagée ni même étudiée. Gageons que la maladresse avec laquelle François Fillon l’a proposée, la couplant de manière absurde avec un retrait  de l’assurance maladie sur le petit risque, ne contribuera pas à en comprendre la justification.

Suzanne Maury, IGAS, enseignante à l’IEP et à l’IRA de Lyon